三人三系统 / 限时 / 目标：把居民健康指数拉起来。
配合《寻康杯备战方案.md》使用。标注说明：
[实证]= 来自官方通知、高校官宣报道或往届选手公开复盘中已实际发生的过程[临床]= 通用临床医学常识，稳定可靠[推断]= 经验性建议，以赛前培训会与《赛事指南》为准
零、全书一句话
三个人一台戏，信息同步就是命。
三人三系统 = 结构性地互相看不见对方在干什么。佘山社区案例里已经验证过：健管端单方面上激进减重，医院端照旧开促泌剂，五期后三人低血糖、指数断崖。
本手册 90% 的内容都在解决”跨系统信息同步”这一个问题。
一、临床数值速查表 [临床]
⚠️ 以下为通用参考值。沙盘实际阈值以培训会和赛事指南为准，本表用于建立量级直觉。
血糖
| 指标 | 正常 | 异常 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 空腹血糖 | 3.9–6.1 mmol/L | ≥7.0 提示糖尿病 | IFG：6.1–7.0 |
| 餐后 2h 血糖 | <7.8 mmol/L | ≥11.1 提示糖尿病 | |
| 低血糖 | <3.9 mmol/L 即诊断 | <3.0 为严重 | <2.8 需立即处理 [实证] 案例中最低到 3.4 |
| HbA1c | <7.0% 为一般目标 | 老年人可放宽 7.5–8.0 | 体现个体化 |
⚠️ 老年糖尿病患者的低血糖风险显著高于高血糖风险。 这是本案例的核心矛盾。
血压
| 人群 | 目标 | 注意 |
|---|---|---|
| 一般成人 | <140/90 mmHg | |
| 老年（≥65 岁） | <150/90 | 不宜降得过低 |
| 糖尿病患者 | <130/80 | 有低血糖/跌倒权衡 |
| 体位性低血压 | 收缩压下降 ≥20 mmHg 或舒张压 ≥10 mmHg | 跌倒前兆 |
血脂与体重
| 指标 | 参考 | 注意 |
|---|---|---|
| BMI | 18.5–23.9 正常；24–27.9 超重；≥28 肥胖 | 亚洲标准 |
| 腰围 | 男 <90 cm，女 <85 cm | 中心性肥胖风险更高 |
| LDL-C | <2.6 mmol/L；极高危 <1.8 | |
| 安全减重速率 | 每周 0.5–1.0 kg（或每月 5–10%） | 超过部分多为肌肉流失 |
常用评估工具（答题要能说清”为什么选它”）[临床]
| 领域 | 工具 | 选择逻辑 |
|---|---|---|
| 认知 | MMSE / MoCA | 受教育程度影响大时 MoCA 更敏感 |
| 营养 | MNA-SF | 老年营养筛查首选 |
| 衰弱 | Fried 表型 / Clinical Frailty Scale | Fried 适合人群研究，CFS 适合快速分层 |
| 跌倒 | Morse 量表 | 按住院/社区场景调整 |
| 压疮 | Braden 量表 | 关注营养、移动能力、感知 |
| 抑郁 | GDS | 老年抑郁筛查 |
| 睡眠 | 必要时筛查睡眠呼吸暂停 | 打鼾+白天嗜睡是信号 |
二、三岗位逐期动作细则
2.1 体检中心（风险雷达）
你的定位：发现问题和排序，不做治疗决策。
每期动作清单：
- 采集/更新指标 — 血压、空腹血糖、血脂、BMI/腰围、睡眠、活动量、用药依从性
- 风险分层并公开点名 — “本期风险最高的是 ___”
- 发起转诊 — 转诊单必须包含四项：异常指标 + 既往史 + 当前用药 + 初步风险判断
- 安排复检时点 — 什么时候再看这个指标
⚠️ 常见失分
- 只测不判：测完不给出风险判断，等于没测
- 发现异常不转诊：体检端的天职就是发现和转出
- 转诊单信息不全：医院端拿到不完整信息 → 判断错 → 治疗方案错 → 指数掉
- 漏评维度：凭印象只查血糖血压，漏掉睡眠/认知/营养/跌倒/压疮
2.2 医院（治疗决策）
你的定位：唯一有权动药的人，并且必须把用药信息同步出去。
每期动作清单：
- 接收转诊 → 出诊断
- 开药 / 调药 — 尤其是降糖药、胰岛素、降压药
- 向健管端同步”饮食与运动禁忌” ← 这一步最容易被跳过，也最致命
- 处理急性事件
- 随访医嘱落地
⚠️ 常见失分
- 换药/停药不通知健管端 → 健管端按旧方案继续执行
- 随访方案不落地 → 流程闭环断裂
- 为了冲指标叠加多药 → 埋下低血压/低血糖/跌倒的雷
2.3 健康管理中心（方案落地）
你的定位：把医嘱变成能执行的生活方式，并闭环随访复评。
每期动作清单：
- 制定个体化目标 — 可测量、有时限、有负责人
- 饮食方案 — 低盐低脂、少量多餐；按代谢状态调整
- 运动方案 — 低冲击、循序渐进
- 心理干预、戒烟限酒
- 随访与复评 ← 考核”操作流程准确度”主要看这里
⚠️ 常见失分
- 在没确认医院端用药的情况下上强化干预 ← 全赛最大的坑
- 方案太激进：禁食、高强度运动一步到位
- 只开方案不复评：无法验证效果，也拿不到流程分
三、跨系统沟通协议
3.1 开期广播（每期开始，各 1 句，≤20 秒）
三个人都说完再动手。这是全场最便宜的 30 秒。
| 岗位 | 固定句式 |
|---|---|
| 体检 | “本期我重点筛查 ，风险最高的是 ****。” |
| 医院 | “___ 的用药我打算 ___，需要健管同步 ___。” |
| 健管 | “本期目标：把 ___ 的 ___ 指标拉起来。” |
3.2 变更预警（动别人系统之前必喊）
固定句式：
“我要动 ___ 的 ___ 了，你那边要不要跟着改？”
四种必喊情况：
- 健管要上强化饮食/运动干预（减重、限食、增加运动量）
- 医院要加药、减药、换药、停药
- 体检发现新发急性风险
- 任何跨期影响大的调整
3.3 期末报数（每期结束，各 1 句）
“我这 ___ 涨/跌 ___，卡在 ___。”
三句报完再进下一期。 不报数就会重演”第三期埋雷、第五期爆炸”。
四、核心安全铁律
铁律 1：先调药，再干预
任何强化减重 / 限制饮食 / 增加运动量的干预，启动前必须先向医院端确认：
“这位当前在用什么降糖/降压药？上强化干预需要先调药吗？”
顺序不能反。
铁律 2：先想最坏情况
上任何干预前问：”如果这位是老年糖尿病患者，最坏会发生什么？”答不上来 → 不能上。
铁律 3：指数不是唯一目标
系统滞后惩罚激进方案。短期暴涨后期塌方，整体是亏的。宁可每期稳涨。
铁律 4：闭环优先于新增
未闭合的动作（转诊没接、随访没做、方案没落地）优先级永远高于新开一个动作。
五、经典案例库 ★ 重点
5.1 用药与代谢类
案例 1 ★★★：促泌剂遇上激进减重（头号陷阱） [实证]
场景
佘山社区五位居民中有多位 2 型糖尿病，正在服用格列齐特、格列吡嗪等磺脲类促泌剂；同时肥胖超重，需要减重。
❌ 易错做法
健管端第三期以减重为核心，未与医院端沟通就上激进”减重食谱”（低热量/限制性）；医院端仍按前期方案继续开具促泌剂。
🔍 机制
磺脲类促泌剂刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素。当碳水摄入因限食骤减，机体对胰岛素的基础需求下降，但外源药物刺激仍在按原剂量释放 → 胰岛素相对过量 → 低血糖。
💥 后果（已实际发生）
第四期体重如期大幅下降，但健康指数停滞不前；第五期系统警报拉响，五人中三人出现严重低血糖，最低 3.4 mmol/L，指数断崖式下跌，前期积累全部归零。
✅ 正确做法
- 健管端提出减重计划 → 先广播
- 医院端确认当前用药，先下调/暂停促泌剂，或改用低 hypoglycemia 风险方案
- 确认后再启动饮食干预
- 减重速率控制在每周 0.5–1.0 kg
- 上强化干预后加密血糖监测
📣 场上要喊的一句
“健管要动 ___ 的饮食做减重，他/她现在吃的是 ___，需要先调药吗？”
案例 2：多药叠加 → 体位性低血压 → 跌倒 [临床]
场景
老年居民合并高血压、糖尿病、冠心病，长期多药。
❌ 易错做法
为了”指标好看”同时叠加多种降压药，血压降得过快过低。
🔍 机制
多药叠加 → 血压骤降 → 体位性低血压（收缩压降 ≥20 或舒张压 ≥10 mmHg）→ 老年平衡能力差 → 跌倒 → 卧床 → 压疮/肺炎/失能 → 多维度扣分并占用后续资源。
💥 后果
跌倒事件同时拉低健康指数和满意度，且会挤占后续轮次的人力与预算。
✅ 正确做法
- 单一目标优先，逐次调整，每次调整留观察期
- 老年高血压目标放宽至 <150/90
- 每次调整后测卧位/立位血压
- 健管端同步加防跌措施（环境评估、辅具、陪同）
📣 要喊
“血压已经到 ___ 了，再加药有跌倒风险，健管那边要不要先加防跌？”
案例 3：利尿剂相关电解质与夜尿问题 [临床]
❌ 为降压加利尿剂，不监测电解质；忽略夜尿增多。
🔍 低钾 → 乏力、心律失常；夜尿增多 → 起夜跌倒风险显著上升。
✅ 加利尿剂同时查电解质，必要时补钾；老年患者评估夜尿与起夜跌倒，健管端排对应干预（睡前限水、夜间通道照明、陪护）。
案例 4：换药不同步，健管端照旧执行
场景 医院端把二甲双胍换成其他有低血糖风险的药物。
❌ 医院端换药后不广播；健管端仍按”空腹血糖偏高”的方案执行限食。
✅ 换药 = 跨系统变更，必须广播。健管端收到后复查目标是否需要调整（尤其是否在限食）。
案例 5：多重用药未梳理（polypharmacy） [临床]
❌ 只看本机构开的药，不问患者在别处（社区卫生中心、药店、中医、保健品）服用的药。
🔍 老年多重用药是低血糖和药物相互作用的首要来源。
✅ 建药单时问全：”目前所有口服的东西，包括中药和保健品”。体检端采集时就要问全。
5.2 饮食与运动类
案例 6：禁食 + 高强度运动 [实证/临床]
❌ 为追求快速掉秤，给超重者禁食 + 每天高强度运动。
🔍 糖尿病患者 → 低血糖；老年 → 肌肉流失、基础代谢下降；运动性低血压 → 跌倒。
✅ 温和方案：低盐低脂、少量多餐；低冲击运动（快走、太极、操），循序渐进，从 10 分钟起每周递增。
案例 7：快速减重的反弹陷阱 [临床]
❌ 短期激进冲秤重。
🔍 每周减超过 1kg 或超过体重 1% 的部分多为肌肉。肌肉流失 → 基础代谢下降 → 后期反弹，指数停滞甚至恶化，前期优势蒸发。
✅ 每周 0.5–1.0 kg / 每月 5–10%，配合抗阻训练保肌，必要时转临床营养科。
案例 8：无差别高蛋白 [临床]
❌ 对所有肥胖者一律高蛋白饮食。
🔍 肾功能异常者高蛋白会加重肾脏负担。
✅ 肾功能指标异常时限蛋白，并转诊肾内科/临床营养做个体化方案。
案例 9：睡眠障碍的错误处理 [临床]
❌ 白天补觉；直接开镇静药。
🔍 白天补觉打乱昼夜节律；镇静药增加跌倒、依赖、影响认知。
✅
- 先查可逆原因：打鼾 + 白天嗜睡 → 筛查睡眠呼吸暂停；情绪问题；咖啡因/酒精；药物影响
- 非药物优先：规律作息、睡前卫生、限制睡前大量饮水和咖啡因、白天适度活动、日间光照
- 排查后再决定是否转诊睡眠门诊
案例 10：降脂药与饮食/运动的冲突 [临床]
❌ 开了降脂药，健管端没同步改饮食；或患者在做剧烈运动。
🔍 他汀类与他汀相关肌痛；剧烈运动 + 高强度他汀使用时需警惕横纹肌溶解。
✅ 用药与饮食干预同步；运动强度循序渐进；出现不明原因肌痛要上报并复查。
5.3 评估与认知类
案例 11 ★★★：黄灯不涨 ≠ 干预不够（瞿先生）[实证]
场景
瞿先生的基础病现病史已经消除，各方面数值也在逐渐恢复正常，但健康指数一直亮黄灯。
❌ 易错做法
看到黄灯 → 继续加码干预：加药、加频次、加强度。
🔍 机制
问题不在数值，在于评估维度没覆盖到、或三方机构口径没对齐。主办方培训会上才点破。
✅ 正确做法
停下来做三件事：
- 重新过一遍完整的评估维度清单（血糖、血压、血脂、体重、睡眠、认知、营养、跌倒、压疮、用药、依从性）
- 三方对齐”这个人还差什么”——把三边看到的拼在一起
- 复评时确认是否用对评估工具
📣 要喊
“___ 数值都正常了还黄灯——体检这边还差什么没查？医院那边呢？”
案例 12：漏评维度 [临床]
❌ 只盯血糖血压，漏掉睡眠、认知、营养、跌倒、压疮。
🔍 老年健康管理是清单式的，漏一个维度就会在该维度持续扣分。
✅ 每期对照完整维度清单逐项过，不要凭印象。老年综合评估（CGA）本身就是清单工具。
案例 13：评估工具选错 [临床]
❌ 用错工具 → 分层错误 → 干预不匹配 → 指数不涨还可能过度干预。
✅ 三段式答题（见下），同时在复评时确认工具适用性。
答题三段式：
- 选什么 — “用 MNA-SF 评估营养状态”
- 为什么选它 — “它对早期营养风险敏感，且适用于社区老年人”
- 为什么适合这个人 — “他 BMI 偏低且近期食欲下降，MNA-SF 能捕捉到 BMI 掩盖的早期风险”
案例 14：不做复评 [临床]
❌ 给了干预就结束，不管效果。
🔍 无法验证效果，无法调整方向；”操作流程准确度”这一维度主要扣在这里。
✅ 干预 → 复评 是闭环核心。每期留出固定的复评时间点，结果直接决定下期方案。
案例 15：转诊单信息不全 [推断·高发]
❌ 体检转诊只写”血糖高”，不带既往史和当前用药。
🔍 医院端拿到不完整信息 → 判断错 → 治疗方案错 → 指数掉，且责任不清。
✅ 转诊单四项齐全：异常指标 + 既往史 + 当前用药 + 初步风险判断。
5.4 流程与协作类
案例 16：转诊未闭环 [推断]
❌ 体检转了没人接；或医院接了没反馈给健管。
🔍 转出后失联，患者状态恶化无人知晓。
✅ 每期末三人必核对一句：**”本期的转诊都接完了吗？结果反馈回来了吗？”**
案例 17：三方重复劳动 [实证]
❌ 体检端和健管端都在做生活方式干预，内容重复且口径不一致。
✅ 边界清晰：
- 体检 → 发现与筛查
- 医院 → 治疗与用药
- 健管 → 生活方式与随访
案例 18：中途换位/状态交接 [推断]
❌ 队友状态不好临时换位，交接含糊。
✅ 换位前必须口头完整交接：当前在管的患者、当前用药、当前目标、本期已做未做。
5.5 资源与节奏类
案例 19：预算前期烧光 [推断]
❌ 前两期把预算全投在初次干预上，后续没钱做随访和应急。
✅ 预留 30%–40% 给随访 / 复评 / 应急。前期投得猛但没闭环，等于白花。
案例 20：过度转诊 [推断]
❌ 什么都要往医院转 → 医疗资源占比失衡。
✅ 转诊分层：
- 急危重 → 必转
- 明确需专科处理 → 转
- 可控、稳定 → 留在社区管理
案例 21：风险排序错 [推断]
❌ 资源平均分给所有居民。
✅ 排序公式：优先级 = 风险严重度 × 可干预性 × 时间窗紧迫度
高风险且高可干预的优先；高风险但不可干预的（不可逆损害）重点在维持和舒缓。
案例 22：追求全指标完美 [推断]
❌ 平均用力，每项都推一点。
✅ 先抓最短板——把居民拖后腿的那一项拉上来，而不是去抓最容易涨的那一项。
六、易错行为自查清单（30 条）
用药类
-
- 上强化干预前确认过当前用药吗
-
- 减重前先调过降糖药吗
-
- 换药/停药广播了吗
-
- 问全了患者在别处的用药（含中药、保健品）
-
- 加药是叠加还是替换？叠加了几个
-
- 老年患者的降压目标放宽了吗
-
- 测过卧位/立位血压吗
-
- 加利尿剂查电解质了吗
-
- 夜尿/起夜跌倒风险评估了吗
-
- 出现过不明原因肌痛/乏力吗
饮食运动类
-
- 有没有用禁食/极低热量
-
- 减重速率在每周 0.5–1.0 kg 内吗
-
- 运动是低冲击、循序渐进的吗
-
- 有没有配抗阻训练保肌
-
- 肾功能异常的人还在高蛋白吗
-
- 睡眠是改善作息还是直接开药
-
- 降脂药和饮食/运动强度匹配吗
评估类
-
- 本期完整过了一遍评估维度清单吗
-
- 评估工具选对了吗
-
- 复评做了吗
-
- 转诊单四项齐全吗
-
- 指数不涨时，有没有先查维度/口径而非加码
流程协作类
-
- 开期三人都广播了吗
-
- 本期所有跨系统变更都喊了吗
-
- 所有转诊都接完了吗
-
- 期末三人都报数了吗
-
- 三方有没有在做重复的事
资源节奏类
-
- 随访复评的预算还留得住吗
-
- 转诊有没有过度
-
- 资源排序是不是按”风险 × 可干预性”，而不是平均分
七、时间不够时的砍单顺序 [推断]
赛前演练过很多遍、赛场上时间突然不够用时，按这个顺序砍：
| 优先级 | 做什么 | 理由 |
|---|---|---|
| P0 | 排查安全风险（低血糖、低血压、跌倒、急性事件） | 一次失误可能拖垮全局 |
| P1 | 补齐未闭合动作（转诊、随访、复评） | 不补会在后续轮次放大 |
| P2 | 执行本期计划内干预 | 正常得分项 |
| P3 | 优化既有方案 | 有收益但可延后 |
| P4 | 额外宣教、额外筛查、锦上添花 | 先砍这个 |
永远不要为了 P3/P4 去做有安全风险的动作。
八、每期自检与复盘
8.1 每期结束前 2 分钟自检
三个人各过一遍，任何一条不过就补救：
- 本期有没有发出过变更预警？对方回应了吗？
- 有没有谁做了未通知其他人的干预？
- 所有转诊都被医院端接了吗？结果回来了吗？
- 所有用药调整都同步给健管端了吗？
- 所有强化干预都经过医院端确认了吗？
- 有没有居民出现红灯？原因是什么？
- 本期指数没涨的，卡点是什么？
最后一条最重要——指数不涨时不要继续加码，先查是不是漏了评估维度、是不是三方口径没对齐。
8.2 练习复盘模板（每期填）
期数：___
体检风险最高者：___ 本期指数：___（涨/跌 ___）
医院端用药调整：___
健管端干预：___
三方是否全部同步：是 / 否（否 → 哪个环节断了：___）
安全事件：无 / 有（___）
下期改什么：___九、赛前准备清单
- 参加主办方培训会 — 瞿先生黄灯机制就是会上才讲透的，规则细节只在那里说
[实证] - 平台反复跑《佘山社区（2026练习）》— 目的不是刷分，是建立”决策 → 指数变化”的因果直觉
- 三人一起演练沟通协议，练到不用想就能喊出来
- 确认每人负责系统的界面熟悉度，鼠标键盘不要在赛场上找
- 把本手册案例 1、案例 11 两页单独打印出来带上
- 确认赛事指南里的实际阈值和期数，替换本文的通用参考值
